Mise en place d’une base de données de déclaration et d’analyse d’événements indésirables au sein d’une PUI et premier bilan après trois mois d’utilisation

Un site utilisant Réseau AGEPS

SEPBU et SAD

Hervé ZEGBEH, Eric ANSELM, Nicolas BRASSIER, Franck HUET
Service Approvisionnement et Distribution (Pôle PH-HP), AGEPS AP-HP, 13 rue Lavoisier, 92000 Nanterre

Introduction

Dans le cadre de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurisation de soins préconisée par l’arrêté du 6 avril 2011, notre PUI s’est dotée d’une base de données spécifique de déclaration des événements indésirables (EI)
survenant au sein du service.
Cette base permet de regrouper l’ensemble des moyens de déclaration existant jusqu’alors et sert de pré-analyse des EI avant l’enregistrement dans l’outil institutionnel de l’établissement.
L’objectif de ce travail est de présenter la base de données (ISIS) et de faire un premier bilan sur 3 mois d’utilisation.

Matériel et méthodes

  1. Bilan des moyens déclaratifs existants : mails – courriers – matrices spécifiques – tableaux et fichiers de suivi –  déclarations orales ou téléphoniques.
  2. Conception de la base ISIS en intégrant l’ensemble des items suggérés par les outils déclaratifs existants
  3. Présentation de la base à l’équipe encadrante : prise en compte et intégration des remarques et suggestions
  4. Test de la base sur 1 secteur d’activité du service pendant 2 semaines
  5. Formation de l’ensemble des utilisateurs
  6. Déploiement de la base sur l’ensemble du service / Analyse et traitement des déclarations

Conclusion

L’outil ISIS simplifie grandement la déclaration des EI grâce aux champs prédéfinis, tout en laissant le champ libre à des informations complémentaires si nécessaire.
Cette base offre davantage de transparence pour le personnel qui peut prendre connaissance de l’ensemble des EI déclarés et suivre l’état d’avancement des mesures correctives prises.
Depuis le mois de mars, nous avons pu noter une stabilisation du nombre de déclarations d’EI dans notre service.
Après un recul suffisant, une prochaine étape sera de réaliser une enquête de satisfaction des utilisateurs d’ISIS, afin d’apprécier le ressenti des équipes, d’établir une liste d’indicateurs qualité et pouvoir ainsi proposer et évaluer des plans d’amélioration sur l’ensemble des activités du service.

Téléchargez le poster (PDF)